Online Anmeldung
Anmeldung für Patienten
Jetzt als Patient anmelden
Wir freuen uns sehr über Ihr Interesse an unserer Praxis. Sie haben hier die Möglichkeit, sich als Patientin oder Patient in der Landarztpraxis Wyhl am Kaiserstuhl voranzumelden. Nach Eingang Ihrer Anmeldung werden wir uns zeitnah mit Ihnen in Verbindung setzen, um das weitere Vorgehen und einen Termin zu besprechen.
Bitte füllen Sie das untenstehende Formular mit Ihren persönlichen Daten aus. Ihre Angaben werden selbstverständlich vertraulich behandelt und ausschließlich für interne Zwecke verwendet.
[input type=”text” name=”Name” required .mb-3] [input type=”date” name=”Geburtsdatum” required .mb-3] [input type=”email” name=”E-Mail” required .mb-3] [input type=”tel” name=”Telefon” required .mb-3] [input type=”text” name=”Krankenkasse (optional)” .mb-3] [input type=”text” name=”Versicherungsnummer (optional)” .mb-3] [textarea name=”Ihre Nachricht (optional)” .mb-3 style=”height: 120px;”] [input type=”checkbox” name=”Datenschutz” label=”Ich akzeptiere die Datenschutzbestimmungen” required .mb-3] [input type=”submit” value=”Absenden” .btn .btn-primary .btn-lg .mt-3]